Naam *

Voorletter *

Geslacht Man Vrouw *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Telefoon prive *

Telefoon werk

Telefoon mobiel

Email adres *

Huisarts *

Verzekering *

Inschrijfnummer *

BSN nummer *

Welke tak van sport beoefent u?

Op welke niveau sport u? topsport
wedstrijd
recreatief
niet
*

Hoeveel jaar onafgebroken sport u?

Onderbreking door?

Aantal trainingen/ uren/ km p.wk.

Op welke ondergrond traint u? (baan, zaal, gras e.d.)

Doet u warming-up en/of rekkingsoefeningen? Ja Nee

Welke trainingsmethoden gebruikt u? (techniek, conditie e.d.)

Welke sportverzorging gebruikt u? (massage, sauna e.d.)

Welk soort voeding gebruikt u? (normaal, vegetarisch/ sport e.d.)

Neemt u actueel voorgeschreven of niet-voorgeschreven medicatie, pillen of gebruikt u een inhalator? Ja Nee *

Welke?

Heeft u een medisch attest? Ja Nee *

Waarvoor?

Bent u al ergens anders onder behandeling? Ja Nee *

Bij wie en waarvoor?

Is uw algemene gezondheid goed? Ja Nee *

Kunt u langdurige inspanning goed verdragen? Ja Nee *

Heeft u ooit pijn in de borststreek gehad of vaatkramp tijdens of na inspanning? Ja Nee *

Bent u kortademig in rust of bij lichte inspanning? Ja Nee *

Bent u ooit duizelig geworden of flauw gevallen tijdens of na inspanning? Ja Nee *

Bent u ’s nachts vaak kortademig of benauwd? Ja Nee *

Heeft u regelmatig dikke enkels? (oedeem) Ja Nee *

Heeft u wel eens hartkloppingen of ritmestoornissen? Ja Nee *

Heeft u regelmatig pijn en/of zwakte in uw benen bij het lopen? Ja Nee *

Heeft men u ooit gezegd dat u een hartruis had? Ja Nee *

Heeft u last van ongewone vermoeidheid of kortademigheid bij gewone activiteiten? Ja Nee *

Heeft u ooit een hoge bloeddruk of - cholesterolgehalte gehad? Ja Nee *

Is bij u de diagnose diabetes gesteld? Ja Nee *

Rookt u? Ja Nee *

Hoeveel per dag?

Zijn er hartklachten in de familie bekend? Ja Nee *

Heeft u een ernstige virale infectie gehad tijdens de laatste maand? (bijv. een hartspierontsteking of ziekte van Pfeiffer) Ja Nee *

Heeft u een allergie? (bijv. tegen pollen, medicatie, voeding of insecten) Ja Nee *

Waarvoor?

Hebt u ooit een huiduitslag of jeuk ontwikkeld tijdens inspanning? Ja Nee *

Heeft u ooit last gehad van hoesten, kortademigheid of andere ademhalingsstoornissen tijdens of na inspanning? Ja Nee *

Heeft u astma? Ja Nee *

Lijdt u actueel aan een ziekte of chronische aandoening? Ja Nee *

Welke

Heeft u gedurende langere tijd uw sport niet kunnen beoefenen omwille van een medisch probleem? Ja Nee *

Waarvoor en wanneer?

Drinkt u alcoholische drank? Ja Nee *

Hoeveel per dag?

Heeft u frequente of ernstige hoofdpijnen? Ja Nee *

Bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen? Ja Nee *

Waarvoor en wanneer?

Bent u de laatste weken ziek geweest? (< 4 weken) Ja Nee *

Heeft u de laatste weken koorts gehad? (< 4 weken) Ja Nee *

Heeft u klachten van uw bewegingsapparaat? Ja Nee *

Welke?

Heeft u operaties ondergaan aan uw bewegingsapparaat? Ja Nee *

Waarvoor en wanneer?

Heeft u ooit een breuk of ontwrichting opgelopen? Ja Nee *

Wordt u tijdens inspanning regelmatig gehinderd door lichamelijke klachten? Ja Nee *

Heeft u ooit doofheid en/of tintelingen gehad in uw armen, benen of voeten? Ja Nee *

Heeft u actueel een huidaandoening? (bijv. jeuk, uitslag, acne, schimmels of blaren) Ja Nee *

Heeft u ooit een hoofdletsel of hersenschudding gehad? Ja Nee *

Heeft u ooit het bewustzijn verloren of geheugenverlies gehad? Ja Nee *

Heeft u ooit een epilepsieaanval (‘vallende ziekte’) gehad? Ja Nee *

Bent u ooit onwel geworden door sporten in te grote hitte? Ja Nee *

Wanneer onderging u een controle van uw gezichtsscherpte?

Wat is de datum van uw laatste gebitscontrole? *

Enkel voor vrouwelijke sporters: heeft u een normale menstruatiecyclus? Ja Nee *

Heeft u sportspecifieke vragen? Ja Nee

Welke?

Heeft u vragen over uw training? Ja Nee

Welke trainingsvragen?

Maakt u tijdens wedstrijden en trainingen gebruik van letselpreventieve maatregelen (braces, steunzolen, taping,…)? Ja Nee *

Kent u uw rustpols? Ja Nee *

hoeveel bedraagt deze en hoe is de evolutie de laatste dagen en weken?

Heeft u klachten van en/of tijdens inspanning? Ja Nee *

Heeft u vragen over het verbeteren van uw prestatieniveau? Ja Nee *

Bent u momenteel geblesseerd, of recent geweest? Ja Nee *

Zijn er vragen rond voeding en sportdrank waarop u een antwoord zoekt? Ja Nee *

Welke?

Ervaart u moeilijkheden met voeding? Ja Nee *

Hoe belangrijk is voeding voor u?

Vindt u zichzelf te dik/te mager? Ja Nee *

Waarom? En hoeveel kg te dik of te mager?

Kent u het gevoel van hypo’s, leegte, beven, concentratieproblemen? Ja Nee *

Zijn er periodes waarin u veel meer eet? Ja Nee *

Zijn er periodes dat u het gevoel hebt niet te kunnen stoppen met eten? Ja Nee *

Welke voorzieningen treft u bij training – wedstrijd?

Wat denkt u zelf te kunnen verbeteren op het gebied van voeding?

Gebruikt u momenteel supplementen? Ja Nee *

Heeft u vroeger andere supplementen genomen? Ja Nee *

Kreeg u al van iemand voedingsadvies? Ja Nee *

Heeft u tijdens of na training/wedstrijd last van misselijkheid, spierkrampen, buikkrampen of diarree? Ja Nee

Waaronder schaalt u zichzelf? Zittend
Aardig actief
Heel actief
*

Welk doel heeft u met de training? Initieel (beginnend()
Verbetering
Onderhoud
*

Eventuele eigen aanvullingen

Heeft een arts ooit gezegd dat u een hartprobleem heeft en dat u alleen fysieke inspanning op advies van een arts zou mogen uitvoeren? Ja Nee

Heeft u pijn op de borst bij fysieke inspanning? Ja Nee

Heeft u in de afgelopen maand pijn op de borst gehad terwijl u geen fysieke inspanning uitvoerde? Ja Nee

Verliest u wel eens uw evenwicht als gevolg van duizeligheid of verliest u wel eens het bewustzijn? Ja Nee

Heeft u een skelet- of gewrichtsprobleem (bijvoorbeeld aan rug,knie of heup) dat kan verergeren door een verandering in u fysieke activiteitenpatroon? Ja Nee

Schrijft uw arts op dit moment medicijnen voor (bijvoorbeeld plaspillen) in verband met bloeddruk of hartprobleem? Ja Nee

Bent u op de hoogte van andere redenen waarom u geen fysieke inspanning zou mogen uitvoeren? Ja Nee